Kardiologia

Zakrzepica żył głębokich: niemy zabójca

Medic House

Zakrzepica żył głębokich polega na utworzeniu się skrzepliny, czyli zakrzepu, w świetle żyły głębokiej. Najczęściej dotyczy żył kończyn dolnych, od podudzia po żyły miednicy. Groźne jest to, że fragment skrzepliny może się oderwać i z prądem krwi dotrzeć do tętnic płucnych, powodując zatorowość płucną. Zakrzepicę żył głębokich i zatorowość płucną opisuje się dlatego wspólnie jako żylną chorobę zakrzepowo-zatorową.

Określenie „niemy zabójca” bierze się stąd, że zakrzepica bywa skąpoobjawowa albo przebiega zupełnie bezobjawowo, a pierwszym sygnałem choroby bywa dopiero zatorowość płucna.

Skala problemu w Polsce

Analiza danych publicznego płatnika za lata 2018 do 2023, opublikowana w 2025 roku w „Kardiologii Polskiej”, pokazuje, że liczba hospitalizacji z powodu zatorowości płucnej w Polsce wynosiła od 16 641 w roku 2020 do 25 363 w roku 2021. Współczynnik hospitalizacji rósł w tym czasie z 49 do 62 na 100 tysięcy mieszkańców. Śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła średnio około 13 procent, a skumulowana śmiertelność w ciągu roku od hospitalizacji około 31 procent.

Te liczby opisują chorych przyjętych do szpitala i ich rokowanie, a nie liczbę zgonów w całej populacji. Nie da się ich przeliczyć na „tyle a tyle tysięcy zgonów rocznie w Polsce”, bo część chorych nigdy nie trafia do szpitala, a przyczyny zgonów rejestruje się osobnym systemem.

Dlaczego powstaje skrzeplina

Od połowy XIX wieku mechanizm opisuje się jako triadę Virchowa, czyli trzy współdziałające czynniki.

Zwolnienie przepływu krwi

  • unieruchomienie: pobyt w łóżku, gips, porażenie kończyny,
  • długa podróż w pozycji siedzącej,
  • otyłość,
  • niewydolność serca, żylaki i przewlekła niewydolność żylna.

Uszkodzenie ściany żyły

  • urazy i złamania,
  • zabiegi operacyjne, zwłaszcza ortopedyczne w obrębie stawu biodrowego i kolanowego,
  • cewniki założone do żył centralnych,
  • przebyte zapalenie żyły.

Zwiększona skłonność krwi do krzepnięcia

  • choroba nowotworowa i jej leczenie,
  • ciąża i okres połogu,
  • antykoncepcja hormonalna zawierająca estrogeny oraz hormonalna terapia menopauzalna,
  • trombofilie, czyli wrodzone lub nabyte zaburzenia krzepnięcia, na przykład mutacja czynnika V Leiden, niedobór białka C, białka S lub antytrombiny, a także zespół antyfosfolipidowy,
  • odwodnienie, palenie tytoniu, wiek.

Osobno warto wymienić przebytą już wcześniej zakrzepicę lub zatorowość płucną, bo to jeden z najsilniejszych czynników ryzyka kolejnego epizodu. Ryzyko rośnie, gdy kilka czynników nakłada się na siebie, na przykład operacja ortopedyczna u osoby z chorobą nowotworową.

Objawy zakrzepicy żył głębokich

Objawy dotyczą zwykle jednej kończyny i narastają w ciągu godzin lub dni:

  • ból łydki lub uda, nasilający się przy chodzeniu i przy zginaniu stopy,
  • obrzęk kończyny, najczęściej poniżej miejsca zamknięcia żyły,
  • wyraźna różnica obwodu w porównaniu z drugą nogą,
  • ocieplenie, zaczerwienienie lub sinawe zabarwienie skóry,
  • poszerzenie żył powierzchownych.

Trzeba jednak pamiętać, że objawy bywają dyskretne, a u części chorych nie występują wcale. Żaden z nich nie jest też swoisty: podobnie może objawiać się uraz mięśnia, torbiel podkolanowa czy zapalenie tkanki podskórnej. Dlatego rozpoznania nie stawia się „na oko”.

Objawy zatorowości płucnej, kiedy natychmiast wezwać pomoc

Poniższe objawy mogą oznaczać, że skrzeplina dotarła do płuc. To stan bezpośredniego zagrożenia życia:

  • nagła duszność lub gwałtowne pogorszenie tolerancji wysiłku,
  • ból w klatce piersiowej, często kłujący i nasilający się przy głębokim wdechu,
  • krwioplucie, czyli odkrztuszanie krwi lub podbarwionej krwią plwociny,
  • omdlenie lub zasłabnięcie,
  • przyspieszone tętno i oddech, zimne poty, niepokój,
  • nagłe pogorszenie stanu ogólnego u osoby z rozpoznaną lub podejrzewaną zakrzepicą.

W takiej sytuacji nie należy czekać na wizytę ani jechać samodzielnie do przychodni. Trzeba zadzwonić pod numer 112 lub 999.

Rozpoznanie

Postępowanie diagnostyczne prowadzi się według schematu, który opisują między innymi wytyczne NICE. Ma on trzy kroki.

Ocena prawdopodobieństwa klinicznego. Lekarz zbiera wywiad, bada pacjenta i posługuje się skalą punktową, najczęściej skalą Wellsa. Uwzględnia ona takie elementy jak czynna choroba nowotworowa, niedawne unieruchomienie lub operacja, obrzęk całej kończyny, różnica obwodu łydek, a także to, czy istnieje inne rozpoznanie równie prawdopodobne jak zakrzepica. Wynik dzieli chorych na tych, u których zakrzepica jest prawdopodobna, i tych, u których jest mało prawdopodobna.

Oznaczenie D-dimeru. Badanie ma sens przede wszystkim wtedy, gdy prawdopodobieństwo kliniczne jest małe. Wynik ujemny pozwala wtedy z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć zakrzepicę. Wynik dodatni niczego nie przesądza, bo D-dimer rośnie także w ciąży, po operacjach, w zakażeniach, chorobie nowotworowej i z wiekiem. Przy dużym prawdopodobieństwie klinicznym prawidłowy D-dimer nie wystarcza, by zakrzepicę wykluczyć.

Ultrasonografia żył kończyny dolnej. To badanie rozstrzygające. Pozwala uwidocznić skrzeplinę i ocenić, czy uciśnięta głowicą żyła zapada się prawidłowo. Przy wyniku niejednoznacznym badanie powtarza się po kilku dniach.

Dwie uwagi o badaniach, które w tym kontekście bywają wymieniane błędnie. Zdjęcie rentgenowskie nogi nie służy do rozpoznawania zakrzepicy, ponieważ nie pokazuje skrzepliny w żyle. Rutynowy koagulogram, czyli oznaczenia takie jak INR czy APTT, nie wyklucza ani nie potwierdza zakrzepicy; prawidłowy wynik nie oznacza, że skrzepliny nie ma. Badania te służą innym celom, na przykład monitorowaniu leczenia.

Diagnostyką i leczeniem zajmuje się lekarz prowadzący, najczęściej internista, lekarz rodzinny, kardiolog lub angiolog. Nie każdy przypadek wymaga konsultacji chirurga naczyniowego. Chirurg naczyniowy jest potrzebny w wybranych sytuacjach, na przykład przy rozległej zakrzepicy biodrowo-udowej rozważanej do leczenia zabiegowego.

Leczenie

Podstawą jest leczenie przeciwkrzepliwe. Warto od razu sprostować popularne określenie: leki te nie „rozrzedzają krwi” ani nie zmieniają jej gęstości. Hamują kolejne etapy procesu krzepnięcia, dzięki czemu skrzeplina nie powiększa się, a organizm stopniowo ją rozpuszcza i przebudowuje. Stosuje się heparyny drobnocząsteczkowe w zastrzykach oraz leki doustne, w tym leki działające bezpośrednio na czynniki krzepnięcia. O wyborze decyduje lekarz, biorąc pod uwagę między innymi chorobę nowotworową, ciążę, czynność nerek i ryzyko krwawienia.

Jak długo trwa leczenie. Nie ma jednej liczby miesięcy dobrej dla każdego. Zgodnie z wytycznymi NICE leczenie trwa zwykle co najmniej trzy miesiące, a u osób z czynną chorobą nowotworową od trzech do sześciu. Po tym czasie lekarz ocenia, czy je zakończyć, czy kontynuować. Jeżeli zakrzepica miała wyraźną przyczynę, która minęła, na przykład operację, leczenie zwykle się kończy. Jeżeli wystąpiła bez uchwytnej przyczyny, rozważa się jego przedłużenie, ważąc ryzyko nawrotu wobec ryzyka krwawienia. Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego zalecają leczenie bezterminowe u osób z nawrotową zakrzepicą bez uchwytnej przyczyny.

Ruch zamiast leżenia. Dawne zalecenie pozostawania w łóżku nie znajduje potwierdzenia w badaniach. Metaanaliza opublikowana w 2015 roku w „PLOS One”, obejmująca chorych leczonych przeciwkrzepliwie, wykazała, że wczesne uruchamianie nie wiązało się z częstszą zatorowością płucną, narastaniem zakrzepicy ani zgonami, a u osób z silniejszym bólem kończyny przynosiło szybszą ulgę. Przy prawidłowo prowadzonym leczeniu przeciwkrzepliwym wczesne uruchamianie jest więc zwykle możliwe, a o zakresie aktywności w pierwszych dniach decyduje lekarz prowadzący.

Pończochy uciskowe. Nie są potrzebne każdemu pacjentowi. Wytyczne NICE nie zalecają ich rutynowo w celu zapobiegania zespołowi pozakrzepowemu ani nawrotom zakrzepicy. Pozostają natomiast przydatne u części chorych do łagodzenia obrzęku i dolegliwości kończyny, a wtedy dobiera się odpowiedni rozmiar i stopień ucisku.

Leczenie zabiegowe, w tym leczenie trombolityczne lub usunięcie skrzepliny, stosuje się rzadko i w wybranych sytuacjach, przede wszystkim przy rozległej zakrzepicy zagrażającej kończynie oraz w ciężkiej zatorowości płucnej z niestabilnością krążenia.

Zapobieganie

Największe znaczenie ma unikanie długiego bezruchu, aktywność po zabiegach zgodnie z zaleceniami zespołu leczącego, odpowiednie nawodnienie oraz profilaktyka przeciwkrzepliwa w sytuacjach podwyższonego ryzyka, którą planuje lekarz. Praktyczne wskazówki zebraliśmy w osobnym wpisie: 8 rad jak nie dopuścić do rozwoju zakrzepicy. Osoby z czynnikami ryzyka lub po przebytym epizodzie zakrzepicy warto, by pozostawały pod opieką lekarza, na przykład w ramach konsultacji kardiologicznej.

Źródła i literatura medyczna

← Wróć do bloga