Laryngologia

Zapalenie ucha środkowego

Medic House

Ostre zapalenie ucha środkowego to jedna z najczęstszych infekcji wieku dziecięcego. Najwięcej zachorowań przypada na jesień i zimę, a szczyt zapadalności dotyczy dzieci do 5. roku życia. Choroba zwykle rozwija się w przebiegu zwykłego przeziębienia i u większości dzieci ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni.

Skąd się bierze zapalenie ucha środkowego

Punktem wyjścia jest najczęściej wirusowa infekcja górnych dróg oddechowych. Katar i obrzęk błony śluzowej upośledzają drożność trąbki słuchowej, która łączy ucho środkowe z gardłem i odpowiada za wyrównywanie ciśnienia oraz odpływ wydzieliny. Gdy przestaje działać prawidłowo, w uchu środkowym gromadzi się płyn, w którym łatwo namnażają się drobnoustroje.

Ważna jest przy tym rzecz, która często umyka: nie da się w prosty sposób rozdzielić zapalenia ucha na wirusowe i bakteryjne. Brytyjskie zalecenia NICE mówią wprost, że ostre zapalenie ucha środkowego wywołują zarówno wirusy, jak i bakterie, że rozróżnienie ich w praktyce jest trudne, a jedne i drugie często występują w uchu jednocześnie. Dlatego dawny podział „wirusowe, czyli bez antybiotyku, bakteryjne, czyli z antybiotykiem” nie odpowiada temu, co dzieje się naprawdę.

Czynniki, które sprzyjają zachorowaniu, to powtarzające się infekcje górnych dróg oddechowych, przerost migdałka gardłowego, alergie, uczęszczanie do żłobka lub przedszkola oraz narażenie na dym tytoniowy.

Objawy

U starszych dzieci i dorosłych na pierwszy plan wysuwa się ból ucha. Poza nim występują:

  • gorszy słuch po stronie chorego ucha, uczucie zatkania,
  • gorączka,
  • rozdrażnienie i problemy ze snem,
  • zawroty głowy lub zaburzenia równowagi,
  • wyciek z ucha, który pojawia się, gdy błona bębenkowa pęknie pod naporem wydzieliny.

U niemowląt i małych dzieci obraz bywa nieoczywisty: dziecko płacze, budzi się w nocy, jest niespokojne przy karmieniu, pociera lub ciągnie się za ucho, czasem jedynym objawem jest gorączka lub wymioty.

Według zaleceń NICE objawy trwają zwykle około trzech dni, choć mogą utrzymywać się do tygodnia, a większość dzieci wraca do zdrowia w ciągu trzech dni bez antybiotyku.

Objawy alarmowe, które wymagają pilnej pomocy

Powikłania zdarzają się rzadko, ale trzeba je znać. Pilnej konsultacji wymagają:

  • obrzęk, zaczerwienienie lub bolesność za małżowiną uszną, a zwłaszcza odstawanie małżowiny, czyli objawy mogące świadczyć o zapaleniu wyrostka sutkowatego,
  • wyraźnie ciężki stan ogólny dziecka, senność, apatia, trudności z wybudzeniem,
  • sztywność karku, silny ból głowy, drgawki lub inne objawy neurologiczne,
  • asymetria twarzy, opadanie kącika ust lub niedomykanie powieki, co może wskazywać na porażenie nerwu twarzowego,
  • utrzymująca się wysoka gorączka albo nasilanie się objawów mimo leczenia.

Zalecenia NICE wskazują te sytuacje jako podstawę do skierowania do szpitala. Niezależnie od nich po pomoc należy zgłosić się wtedy, gdy objawy szybko się nasilają albo nie zaczynają ustępować po trzech dniach.

Jak stawia się rozpoznanie

Rozpoznanie opiera się na otoskopii, czyli obejrzeniu przewodu słuchowego i błony bębenkowej przez wziernik z oświetleniem. Badanie to wykonuje lekarz pierwszego kontaktu lub pediatra, nie jest do tego konieczna wizyta u laryngologa. Skierowanie do specjalisty ma sens w innych sytuacjach: przy nawracających zapaleniach, utrzymującym się gorszym słuchu, wątpliwościach diagnostycznych lub podejrzeniu powikłań.

W otoskopii lekarz ocenia przede wszystkim, czy w uchu środkowym jest wysięk, czyli płyn za błoną bębenkową. Sam wysięk nie oznacza jeszcze ostrego zapalenia, ale bez niego rozpoznania się nie stawia. O ostrym zapaleniu świadczy uwypuklenie błony bębenkowej, które powstaje, gdy płyn pod ciśnieniem napiera na nią od środka, albo świeży wyciek z ucha.

Samo zaczerwienienie błony bębenkowej nie wystarczy do rozpoznania. Wytyczne Amerykańskiej Akademii Pediatrii podkreślają, że decydujące jest uwypuklenie błony lub nowy wyciek z ucha, a zaczerwienienie pojawia się także przy płaczu, gorączce czy zwykłej infekcji górnych dróg oddechowych. To rozróżnienie chroni dzieci przed antybiotykami przepisywanymi na wyrost.

Leczenie: na pierwszym miejscu ból

Najważniejszym elementem leczenia objawowego jest kontrola bólu, i to niezależnie od tego, czy pacjent dostanie antybiotyk. Zalecenia NICE mówią o regularnym podawaniu paracetamolu albo ibuprofenu, w dawce dobranej do wieku lub masy ciała dziecka. Dawkowanie ustala lekarz lub farmaceuta, a przy silnym bólu leki podaje się regularnie, a nie dopiero wtedy, gdy dziecko zaczyna płakać.

Warto wiedzieć, że leki obkurczające błonę śluzową nosa i leki przeciwhistaminowe nie pomagają w zapaleniu ucha środkowego, co zalecenia NICE stwierdzają wprost.

Antybiotyk nie jest potrzebny w każdym przypadku

Przegląd badań opublikowany przez Cochrane w 2023 roku pokazał, że antybiotyki nie zmniejszają bólu w pierwszej dobie, a ich przewaga widoczna jest dopiero w drugiej i trzeciej. Jednocześnie na każde czternaścioro leczonych dzieci u jednego wystąpiło działanie niepożądane, najczęściej biegunka, wymioty lub wysypka. Autorzy przeglądu uznali, że u większości dzieci z łagodnym przebiegiem uzasadnione jest postępowanie wyczekujące.

Stąd dwie możliwości, które lekarz może zaproponować zamiast antybiotyku od razu:

  • obserwacja z leczeniem przeciwbólowym i ponowną oceną, jeśli objawy nie zaczną ustępować,
  • recepta odroczona, nazywana też receptą „na zapas”: rodzic dostaje ją od razu, ale realizuje dopiero wtedy, gdy po trzech dniach nie ma poprawy albo stan wyraźnie się pogarsza.

Antybiotyk jest bardziej uzasadniony wtedy, gdy pacjent jest w ciężkim stanie ogólnym, gdy występują objawy poważniejszej choroby lub powikłań, a także gdy ryzyko powikłań jest podwyższone. Zalecenia NICE wymieniają dodatkowo dwie grupy, w których korzyść z antybiotyku jest bardziej prawdopodobna: pacjentów z wyciekiem z ucha, niezależnie od wieku, oraz dzieci poniżej 2. roku życia z zapaleniem obu uszu. Nawet w tych grupach decyzja pozostaje indywidualna.

Gdy antybiotyk jest potrzebny, często stosowanym lekiem pierwszego wyboru jest amoksycylina, a przy uczuleniu na penicyliny sięga się po inne leki. Nie jest to jednak terapia dla każdego pacjenta z bólem ucha, a o wyborze leku i długości kuracji decyduje lekarz.

W wybranych sytuacjach laryngolog rozważa zabieg polegający na nacięciu błony bębenkowej i ewakuacji wydzieliny. Nie jest to postępowanie rutynowe ani standard dla „ciężkich przypadków”, tylko decyzja specjalisty w konkretnych wskazaniach.

Płyn w uchu po przebytej infekcji

Po ustąpieniu ostrych objawów wysięk w uchu środkowym często utrzymuje się jeszcze przez pewien czas. Wytyczne dotyczące wysiękowego zapalenia ucha środkowego wskazują, że płyn może zalegać przez tygodnie, a nawet miesiące po tym, jak infekcja minęła, i że u dzieci bez czynników ryzyka zwykle stosuje się obserwację przez około trzy miesiące od stwierdzenia wysięku.

Sam utrzymujący się płyn nie oznacza, że potrzebny jest kolejny antybiotyk. Oznacza natomiast, że warto skontrolować słuch i pozostać pod opieką lekarza, bo przedłużający się wysięk może wpływać na słyszenie, a u małych dzieci także na rozwój mowy. Jeśli problem się przeciąga lub nawraca, właściwym adresem jest konsultacja laryngologiczna, a u dzieci również pediatryczna.

Źródła i literatura medyczna

← Wróć do bloga