Reumatologia

Reumatoidalne zapalenie stawów

Medic House

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekła, układowa choroba autoimmunologiczna. Układ odpornościowy atakuje własne tkanki, przede wszystkim błonę maziową wyściełającą stawy, co prowadzi do jej przewlekłego zapalenia, a z czasem do uszkodzenia chrząstki i kości. Choroba jest układowa, czyli poza stawami może dawać objawy ze strony innych narządów, między innymi płuc, oczu, naczyń krwionośnych i skóry, a także zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe.

Kobiety chorują częściej niż mężczyźni. Choroby nie da się dziś całkowicie wyleczyć, ale wcześnie rozpoznana i właściwie leczona bardzo często pozwala zachować sprawność i normalnie funkcjonować. To zmiana ostatnich dwóch dekad i najważniejsza wiadomość tego tekstu.

Skąd się bierze RZS

Przyczyna jest wieloczynnikowa. Składa się na nią podatność genetyczna oraz czynniki środowiskowe, które u osoby predysponowanej mogą uruchomić nieprawidłową reakcję immunologiczną. Nie jest to więc choroba z jedną, dającą się wskazać przyczyną.

Choroba nie polega też na tym, że zapalenie „rozprzestrzenia się z jednego stawu na resztę organizmu”. Proces autoimmunologiczny toczy się w całym organizmie, a stawy są miejscem, w którym objawia się najwyraźniej.

Wśród czynników ryzyka najlepiej udokumentowane są:

  • płeć żeńska i obciążenie rodzinne,
  • palenie tytoniu, czyli jedyny dobrze udokumentowany czynnik, na który można realnie wpłynąć; palenie zwiększa ryzyko zachorowania, wiąże się z cięższym przebiegiem i może pogarszać odpowiedź na leczenie.

Dwie rzeczy warto natomiast wyprostować. Stres nie jest ustaloną przyczyną RZS. Może wpływać na samopoczucie i odczuwanie dolegliwości, ale nie ma podstaw, by przedstawiać go jako czynnik wywołujący chorobę. Podobnie zakażenia bakteryjne i wirusowe są przedmiotem badań jako możliwe czynniki współuczestniczące, ale nie zostały uznane za bezpośrednią przyczynę choroby.

Objawy

Typowy obraz RZS to:

  • ból i obrzęk stawów, z tkliwością przy ucisku,
  • przedłużona sztywność poranna, utrzymująca się zwykle co najmniej pół godziny, a często dłużej; to cecha odróżniająca ją od krótkiej sztywności w chorobie zwyrodnieniowej,
  • ograniczenie ruchomości zajętych stawów,
  • symetryczne zajęcie małych stawów dłoni i stóp, zwłaszcza stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych,
  • objawy ogólne: zmęczenie, stan podgorączkowy, spadek masy ciała, gorsze samopoczucie.

Dwa sprostowania wobec tego, co często się czyta.

RZS nie „rozwija się bezobjawowo”. Proces autoimmunologiczny, w tym obecność autoprzeciwciał, może wyprzedzać chorobę nawet o lata, ale RZS, które da się rozpoznać, zwykle daje objawy zapalenia stawów. Dlatego bólu i obrzęku stawów utrzymujących się tygodniami nie należy przeczekiwać.

Zniekształcenia stawów nie są typowym wczesnym objawem. To możliwe następstwo choroby długotrwałej lub niedostatecznie kontrolowanej. Przy wcześnie wdrożonym leczeniu wielu pacjentów nigdy ich nie doświadcza.

Kiedy zgłosić się do reumatologa

To najważniejszy praktyczny fragment. Brytyjskie wytyczne NICE zalecają skierowanie do specjalisty każdej osoby dorosłej z podejrzeniem utrzymującego się zapalenia błony maziowej o nieustalonej przyczynie, a pilne skierowanie wtedy, gdy:

  • zajęte są małe stawy dłoni lub stóp,
  • zajęty jest więcej niż jeden staw,
  • od początku objawów do zgłoszenia się po pomoc minęły trzy miesiące lub więcej.

Kluczowe zdanie tych wytycznych brzmi: skierować należy także wtedy, gdy wyniki badań są prawidłowe, to znaczy przy prawidłowych wskaźnikach zapalenia oraz ujemnym czynniku reumatoidalnym i ujemnych przeciwciałach anty-CCP. Czekanie na „potwierdzenie w badaniach” jest tu częstym i kosztownym błędem, bo w RZS liczy się czas.

Jak wygląda diagnostyka

Rozpoznanie stawia reumatolog na podstawie całości obrazu:

  • wywiad i badanie kliniczne stawów, czyli ocena obrzęku, bolesności i ruchomości,
  • czynnik reumatoidalny (RF),
  • przeciwciała anty-CCP, oznaczane szczególnie wtedy, gdy RF jest ujemny,
  • wskaźniki stanu zapalnego: CRP i OB,
  • badania obrazowe: zdjęcia rentgenowskie dłoni i stóp, a w razie potrzeby ultrasonografia stawów lub rezonans magnetyczny, które wykrywają zapalenie błony maziowej wcześniej niż RTG.

Prawidłowe CRP i OB, ujemny czynnik reumatoidalny ani ujemne przeciwciała anty-CCP nie wykluczają RZS. Istnieje postać seronegatywna, w której przeciwciał się nie stwierdza, a choroba przebiega tak samo poważnie. Wyniki badań są jednym z elementów układanki, a nie wyrocznią.

Leczenie: strategia leczenia do celu

Współczesne leczenie opiera się na zasadzie leczenia do celu (treat-to-target). W praktyce oznacza to, że lekarz i pacjent ustalają cel leczenia, czyli remisję albo, jeśli jest ona nieosiągalna, niską aktywność choroby, a następnie regularnie ocenia się aktywność choroby i modyfikuje leczenie, dopóki cel nie zostanie osiągnięty. Nie czeka się latami, aż „samo się ustabilizuje”.

Leki modyfikujące przebieg choroby (DMARD) są podstawą terapii, bo hamują postęp choroby i chronią stawy przed zniszczeniem. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami EULAR leczenie zaczyna się od metotreksatu, zwykle w połączeniu z krótkotrwałym podaniem glikokortykosteroidu. Dawkowania nie podajemy, bo ustala je lekarz indywidualnie, uwzględniając choroby towarzyszące, czynność nerek i wątroby oraz plany rodzicielskie.

Glikokortykosteroidy mają w tym schemacie określone miejsce: stosuje się je najczęściej krótkoterminowo, jako terapię pomostową, do czasu aż zadziała lek modyfikujący przebieg choroby, a także w zaostrzeniach. Nie są lekiem do przewlekłego stosowania bez wyraźnej potrzeby, ze względu na działania niepożądane.

Gdy po trzech do sześciu miesięcy odpowiedź jest niewystarczająca, zalecenia przewidują dołączenie leków nowszych generacji. Są to biologiczne DMARD, czyli białkowe leki blokujące wybrane elementy procesu zapalnego, oraz celowane syntetyczne DMARD, czyli leki doustne hamujące określone szlaki przekazywania sygnału w komórkach. Nie wymieniamy tu konkretnych preparatów, bo ich dobór zależy od przebiegu choroby, chorób towarzyszących i ryzyka działań niepożądanych, które lekarz ocenia indywidualnie.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) zmniejszają ból i sztywność, ale nie hamują postępu choroby i nie zastępują leczenia modyfikującego. Traktowanie ich jako terapii RZS jest jednym z powodów opóźnionego wdrożenia właściwego leczenia.

Po uzyskaniu trwałej remisji leczenie można stopniowo zmniejszać, ale wyłącznie pod kontrolą lekarza, ponieważ odstawienie często kończy się zaostrzeniem. Leków nie wolno odstawiać samodzielnie, nawet gdy objawy ustąpiły.

Styl życia: co pomaga naprawdę

Rzucenie palenia. To najważniejsza zmiana, jaką pacjent może wprowadzić sam. Zalecenia EULAR dotyczące stylu życia wskazują, że osoby palące powinny otrzymać wsparcie w zaprzestaniu palenia, a u chorych na RZS palenie może pogarszać odpowiedź na leczenie.

Regularna aktywność fizyczna. W wytycznych Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego dotyczących ćwiczeń, rehabilitacji i diety w RZS regularne ćwiczenia otrzymały najmocniejsze zalecenie spośród wszystkich ocenianych metod niefarmakologicznych. Rodzaj i intensywność warto ustalić z fizjoterapeutą, zwłaszcza w okresie zaostrzenia.

Zdrowa, zbilansowana dieta i prawidłowa masa ciała. Zalecenia EULAR mówią o zdrowym sposobie żywienia i utrzymaniu prawidłowej masy ciała, a wytyczne amerykańskie warunkowo wskazują na sposób żywienia w stylu śródziemnomorskim. Nie ma natomiast podstaw, by zalecać chorym na RZS unikanie produktów zawierających histaminę; nie jest to standardowe zalecenie dietetyczne w tej chorobie.

Warto przy tym zachować proporcje: dowody dotyczące pojedynczych diet i suplementów są znacznie słabsze niż dowody dotyczące leków modyfikujących przebieg choroby i w żadnym razie ich nie zastępują.

Ruch nie zużywa chorych stawów

To obawa, którą warto rozwiać. Odpowiednio dobrane ćwiczenia nie przyspieszają zniszczenia stawów. Jest odwrotnie: wzmacniają mięśnie stabilizujące staw, utrzymują zakres ruchu, zmniejszają sztywność i poprawiają samopoczucie. Stawy niszczy niekontrolowane zapalenie, a nie rozsądnie dawkowany ruch.

W okresie zaostrzenia dostosowuje się rodzaj i intensywność ćwiczeń, ale bezruch nie jest rozwiązaniem, bo prowadzi do osłabienia mięśni i większej sztywności. Program ćwiczeń warto ułożyć z fizjoterapeutą, a leczenie prowadzić pod opieką reumatologa.

Źródła i literatura medyczna

← Wróć do bloga