Endokrynologia

Nadczynność tarczycy

Medic House

Tarczyca to gruczoł położony w przedniej części szyi, którego hormony wpływają na tempo przemiany materii, pracę serca, układ nerwowy i wiele innych funkcji organizmu. Gdy działają w nadmiarze, objawy odczuwa się w całym ciele.

Nadczynność a tyreotoksykoza: dwie różne rzeczy

To rozróżnienie wygląda na formalność, a w praktyce decyduje o leczeniu.

Nadczynność tarczycy oznacza, że gruczoł wytwarza zbyt dużo hormonów.

Tyreotoksykoza to szerszy stan: nadmiar działania hormonów tarczycy w organizmie, niezależnie od mechanizmu. Może wynikać z nadprodukcji, ale też z uwolnienia hormonów zmagazynowanych w gruczole albo z przyjmowania ich z zewnątrz.

Wytyczne brytyjskie NICE wprost dzielą tyreotoksykozę na tę z nadczynnością (na przykład w chorobie Gravesa-Basedowa czy w wolu guzkowym toksycznym) i tę bez nadczynności (na przykład w przemijającym zapaleniu tarczycy). Leczenie w obu przypadkach wygląda inaczej.

Najczęstsze przyczyny

  • Choroba Gravesa-Basedowa. Najczęstsza przyczyna nadczynności. Jest chorobą autoimmunologiczną: przeciwciała pobudzają tarczycę do stałej, nadmiernej produkcji hormonów.
  • Gruczolak toksyczny (pojedynczy guzek autonomiczny) oraz wole wieloguzkowe toksyczne, w których fragmenty tkanki tarczycy wytwarzają hormony niezależnie od kontroli przysadki.
  • Zapalenia tarczycy. Tu mechanizm jest inny: stan zapalny uszkadza komórki, a zmagazynowane wcześniej hormony uwalniają się do krwi. Nie jest to nadprodukcja, tylko wyciek zapasu, dlatego taka tyreotoksykoza zwykle jest przejściowa i ustępuje samoistnie.
  • Nadmierna podaż jodu, na przykład po niektórych badaniach z kontrastem, oraz niektóre leki, w tym amiodaron.
  • Przyjmowanie zbyt dużej dawki hormonu tarczycy w leczeniu niedoczynności.

A ciąża? Sama ciąża nie jest przyczyną nadczynności. Mogą natomiast wystąpić dwie sytuacje: choroba Gravesa-Basedowa, która jest najczęstszą przyczyną nadczynności u kobiet w wieku rozrodczym, oraz przejściowa tyreotoksykoza związana z wysokim stężeniem hormonu hCG, obserwowana zwłaszcza przy nasilonych wymiotach ciążowych we wczesnej ciąży.

Objawy

Najczęściej występują:

  • kołatanie serca i przyspieszone tętno,
  • nietolerancja ciepła, uczucie stałego gorąca,
  • drżenie rąk,
  • wzmożona potliwość,
  • utrata masy ciała mimo prawidłowego lub zwiększonego apetytu,
  • niepokój, drażliwość, chwiejność emocjonalna,
  • osłabienie mięśni, zwłaszcza ud i ramion,
  • zaburzenia snu,
  • częstsze wypróżnienia,
  • zaburzenia miesiączkowania, wypadanie włosów, cienka i wilgotna skóra.

Objawy narastają zwykle stopniowo, a ich nasilenie bywa różne. U osób starszych obraz bywa ubogi i czasem jedynym sygnałem jest nowo rozpoznane migotanie przedsionków albo chudnięcie.

Objawy oczne w chorobie Gravesa-Basedowa

Choroba Gravesa-Basedowa może zajmować oczodoły, co zdarza się mniej więcej u jednej trzeciej chorych, choć postać nasilona jest rzadka. Objawy to:

  • uczucie piasku pod powiekami, pieczenie i łzawienie,
  • zaczerwienienie i obrzęk powiek,
  • wytrzeszcz, czyli uwypuklenie gałek ocznych,
  • podwójne widzenie.

Te objawy nie występują w każdej nadczynności, tylko w chorobie Gravesa-Basedowa, a ich nasilenie nie idzie w parze z nasileniem samej nadczynności. Palenie tytoniu wyraźnie pogarsza przebieg zmian ocznych, więc rzucenie palenia jest tu częścią leczenia.

Diagnostyka

Badaniem pierwszego rzutu jest TSH, oznaczane razem z FT4, a w razie potrzeby także FT3. Obniżone TSH przy podwyższonych hormonach obwodowych potwierdza tyreotoksykozę.

Potwierdzenie tyreotoksykozy to nie koniec diagnostyki, tylko jej początek, bo trzeba ustalić przyczynę. Zgodnie z wytycznymi NICE:

  • oznacza się przeciwciała przeciwko receptorowi TSH (TRAb), aby potwierdzić chorobę Gravesa-Basedowa,
  • przy ujemnym wyniku TRAb rozważa się badanie izotopowe, czyli scyntygrafię, które pokazuje, czy i które fragmenty tarczycy pracują nadmiernie,
  • badanie ultrasonograficzne nie jest automatycznie potrzebne u każdej osoby dorosłej z tyreotoksykozą. Rozważa się je przede wszystkim wtedy, gdy wyczuwalny jest guzek tarczycy lub istnieje inne podejrzenie zmiany strukturalnej.

Leczenie zależy od przyczyny

To najważniejsze zdanie tej części. Nie ma jednego schematu dla „nadczynności”, bo inaczej leczy się chorobę Gravesa-Basedowa, inaczej guzek toksyczny, a jeszcze inaczej przejściowe zapalenie tarczycy.

Beta-blokery łagodzą objawy: zwalniają tętno, zmniejszają drżenie i niepokój. Nie wpływają na produkcję hormonów, więc nie leczą przyczyny, ale poprawiają samopoczucie w oczekiwaniu na efekt leczenia właściwego. W przemijającej tyreotoksykozie w przebiegu zapalenia tarczycy bywa to jedyne potrzebne leczenie.

Leki przeciwtarczycowe (tyreostatyki) hamują syntezę nowych hormonów. Wynika z tego ważna konsekwencja: nie działają w tyreotoksykozie wywołanej samym zapaleniem tarczycy, bo tam problemem jest uwalnianie hormonów już wytworzonych, a nie ich produkcja.

Jod promieniotwórczy jest leczeniem definitywnym. Wytyczne NICE wskazują go jako leczenie pierwszego wyboru u dorosłych z chorobą Gravesa-Basedowa, o ile nie ma podstaw, by oczekiwać remisji po lekach, i o ile nie jest przeciwwskazany. Dwie rzeczy trzeba o nim wiedzieć: jest przeciwwskazany w ciąży i podczas karmienia piersią oraz u części pacjentów może wywołać lub nasilić zmiany oczne w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa.

Leczenie operacyjne bywa najlepszym wyborem między innymi przy dużym wolu uciskającym tchawicę lub przełyk, przy podejrzeniu zmiany nowotworowej oraz wtedy, gdy pozostałe metody są nieodpowiednie.

Warto podkreślić, że jod promieniotwórczy i operacja nie są zarezerwowane dla przypadków „po niepowodzeniu leków”. Bywają leczeniem z wyboru od początku, zależnie od przyczyny, sytuacji klinicznej i preferencji pacjenta, które lekarz powinien omówić.

A styl życia? Zdrowa dieta, sen i ograniczenie używek wspierają ogólne zdrowie i samopoczucie, ale nie leczą przyczyny nadczynności i nie zastępują terapii. Nie ma diety, która wyleczyłaby chorobę Gravesa-Basedowa czy guzek autonomiczny.

Ważne działanie niepożądane tyreostatyków

Leki przeciwtarczycowe są zwykle dobrze tolerowane, ale rzadko mogą wywołać agranulocytozę, czyli gwałtowny spadek liczby granulocytów, komórek odpowiedzialnych za zwalczanie zakażeń.

Dlatego przy przyjmowaniu tyreostatyków gorączka i silny ból gardła wymagają pilnego kontaktu z lekarzem i sprawdzenia morfologii krwi, zgodnie z zaleceniem otrzymanym przy przepisaniu leku. Nie należy tego odkładać ani leczyć samodzielnie.

Czym grozi nieleczona nadczynność

Nadmiar hormonów tarczycy utrzymujący się miesiącami obciąża przede wszystkim serce i kości:

  • migotanie przedsionków i inne zaburzenia rytmu, a w konsekwencji ryzyko zakrzepowo-zatorowe,
  • niewydolność serca, zwłaszcza u osób z chorobą serca w wywiadzie,
  • utrata masy kostnej i osteoporoza,
  • postępujące osłabienie mięśni i spadek masy ciała.

To najlepszy argument, by nie odkładać diagnostyki i leczenia.

Kiedy pilnie szukać pomocy

Rzadkim, ale zagrażającym życiu stanem jest przełom tarczycowy, czyli gwałtowne nasilenie tyreotoksykozy. Bywa wyzwalany przez zakażenie, zabieg operacyjny, uraz lub odstawienie leków. Objawy wymagające natychmiastowej pomocy to:

  • wysoka gorączka,
  • bardzo szybkie lub niemiarowe bicie serca,
  • wymioty i biegunka z odwodnieniem,
  • silny niepokój, splątanie, zaburzenia świadomości.

W takiej sytuacji należy wezwać pomoc pod numerem 112. Pilnego kontaktu z lekarzem wymaga też opisana wyżej gorączka z bólem gardła u osoby przyjmującej tyreostatyki.

Diagnostyką i leczeniem chorób tarczycy zajmuje się endokrynolog.

Źródła i literatura medyczna

← Wróć do bloga